宝塚発達コミュニティ『花』

会員申請(個人メンバー)

以下のWebフォームより会員申請をしてください。
指定口座へ会費のお振込みをお願いいたします。(交流会などでの手渡しでも構いません)
・お振込み頂いた際に、送信メールに「入金済」のご連絡をくださるとスムーズに処理が進みます。
入金確認・ご連絡が取れましてから、初めて「正式会員」となります。
・入力して頂いた個人情報は、会則に従いプライバシーの保護をいたします。


必須登録者名your name  
必須登録者名(カナ)your name (kana)  
必須種別classification  ※その他記入欄
必須メールアドレスmail address  (入力例:xxx@xxx.xxx)
携帯メールアドレスをご指定の場合、ドメイン指定受信などメール受信機能設定をされている方は、
info@hana-takarazuka.com」からのメールを受け取れるよう、設定をご確認ください。
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須連絡先電話番号telephone number  ※半角数字とハイフン(入力例:090-XX-XXXX)
郵便番号postcode  ※半角数字、ハイフンなし(入力例:6650874)  郵便番号を調べる
必須ご住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須LINEグループHANA line group  LINE ID  ※参加希望の方
専門家も在籍する当事者家族と支援者のLINEグループです。
スマホがなくても、パソコンからでも参加可能。
お子さまの人数number of children  人 ※保護者の方のみ選択ください。

▼以下は『グレーゾーン、発達に凸凹のあるお子さまのみ』ご入力ください。
お子様の状態や診断名は差支えない場合のみで結構です。
勉強会や情報提供、イベント企画する際に参考にさせていただきます。

子ども1kids1   カナ   性別


生年月日
状態や診断名などkids1 未回答
発達の遅れ
こだわり、癇癪
コミュニケーションが苦手
発達に凸凹
グレーゾーン
ASD(自閉症スペクトラム障害)
高機能自閉症
AS(アスペルガー症候群)
ADHD(注意欠陥・多動性障害)
PDD(広汎性発達障害)
LD(学習障害)
知的障害
高次脳機能障害
ダウン症
不登校
感覚過敏
その他 ※その他記入欄

子ども2kids2   カナ   性別


生年月日
状態や診断名などkids2 未回答
発達の遅れ
こだわり、癇癪
コミュニケーションが苦手
発達に凸凹
グレーゾーン
ASD(自閉症スペクトラム障害)
高機能自閉症
AS(アスペルガー症候群)
ADHD(注意欠陥・多動性障害)
PDD(広汎性発達障害)
LD(学習障害)
知的障害
高次脳機能障害
ダウン症
不登校
感覚過敏
その他 ※その他記入欄

子ども3kids3   カナ   性別


生年月日
状態や診断名などkids3 未回答
発達の遅れ
こだわり、癇癪
コミュニケーションが苦手
発達に凸凹
グレーゾーン
ASD(自閉症スペクトラム障害)
高機能自閉症
AS(アスペルガー症候群)
ADHD(注意欠陥・多動性障害)
PDD(広汎性発達障害)
LD(学習障害)
知的障害
高次脳機能障害
ダウン症
不登校
感覚過敏
その他 ※その他記入欄

フリースペースfree space ※お困りごと、知りたいこと、自分のできることでこんなことがしたい♪など、ご自由にお使い下さい。
花をどこでお知りに
なられましたか?
花に期待すること
応援メッセージfor HANA


花へのメッセージをWEBに掲載してもよいですか?


掲載時の名前表記について
イベントなどのサポーターsupporter
必須年会費fee  ¥2,000/1口より

必須支払方法pay


<みなと銀行>
逆瀬川支店(店番号057)
普通預金口座 1725183
花 親のコミュニティ 代表者小林光里
※振込手数料はご本人さまのご負担となります。
必須会則同意confirm